文学鸭

辫太阳病脉症并治上篇1－6（第1页）

葛根黄芩黄连汤方

葛根（半斤）、黄芩（三两）、黄连（三两）、甘草（二两，炙）

以上四味药，加入八升水，先煮葛根，待水减少二升后，放入其他几味药，继续煮至剩下二升，滤去药渣，分两次温服。

【集解】柯琴说：体表的热邪没有消除，表明表证尚未解除；下利持续不停，表明里证未能调和。因误用泻下之法而引发下痢，病因是相同的。其中一种情形是脉象微弱，胃脘部痞塞坚硬，这属于脉象显示正气不足，而病症表现出邪气有余。另一种情形是脉象急促，伴有气喘，且反而自汗出，这属于脉象显示邪气有余，而病症表现出正气不足。表里、虚实的判定，应当依据脉象来分辨。更何况微弱的脉象出现在多次泻下之后，那么胃脘部痞塞坚硬就属于虚证，这是很明显的。所以，使用理中汤的辛甘温补之性来止住下利、化解痞塞坚硬，再加上桂枝来解除表证。先煮其他四味药，之后加入桂枝，这样既能增强调和中焦的功效，又能让解肌发表的药力更为峻猛，这是在表里双解治法中的一种变通策略。原本桂枝汤证的脉象是和缓的，误用泻下后脉象反而急促，这是阳气内盛，邪气在体表蒸腾，所以会出汗；热气突然在体内上冲，火气逆行向上，所以会气喘；热气突然向下迫注，导致下利，所以出现腹泻。因此，选用清轻升发的葛根作为君药，来解肌发表、止泻止利；选用苦寒清肃的黄芩、黄连作为佐药，来止汗平喘；再加上甘草来调和药性。先煮葛根，然后放入其他药物，这样解肌的功效更为纯正，清中焦的药力更为峻猛，这与补中益气、驱逐邪气的治法是有所不同的。

患太阳病，误用泻下之后，脉象急促且胸部胀满，宜用桂枝去芍药汤主治。如果出现微微怕冷，且伴有汗出的症状，就在去掉芍药的方剂中加入附子，组成桂枝去芍药加附子汤主治。

【按语】“若微恶寒者”，此处应该是“汗出微恶寒”才更符合文意。如果没有“汗出”这两个字，就表明表证还没有解除，那么加入附子就没有实际意义了。

【注释】患太阳病，在表证尚未解除的情况下误用泻下之法，邪气会陷入胸中。如果胸内邪气壅实，就会出现胸部胀满，气向上冲至咽喉，呼吸不畅，这是瓜蒂散的适应证。如果胸内正气虚弱，邪气陷入，就会出现气上冲的症状，这是桂枝汤的适应证。如今误用泻下后，邪气陷入胸中，出现胸部胀满、脉象急促的症状，看似胸内邪气壅实，但没有气冲咽喉、呼吸不畅的表现；看似胸内正气虚弱，却又有胸部胀满的症状。因此，既不用瓜蒂散来治疗实证，也不用桂枝汤来治疗虚证，而是使用桂枝的甘辛之性来调和太阳经的表证，去掉芍药的酸收之性，以防止胸部更加胀满。如果出现汗出且微微怕冷的症状，在去掉芍药的方剂中加入附子，是为了预防阳气虚脱的变证。

【按语】上一条所述的情况是脉象急促，气喘且汗出但不怕冷，下利不止，属于实热证。而本条脉象急促、胸部胀满，汗出且微微怕冷，没有气喘和下利的症状，反而属于虚寒症，这是为什么呢？上一条是因为里热蒸腾导致出汗，所以出汗但不怕冷，属于阳热实证，气喘和下利都是热邪的表现。本条是因为体表阳气不固导致出汗，所以出汗且微微怕冷，属于阳虚证，即便没有气喘和下利，也是寒邪的表现。要知道张仲景制定的治疗法则，常常在细微之处进行区分，就是担心人们在这些细微之处容易疏忽。现在通过“微微怕冷”来阐释其中的含义，并非在出汗这一症状上辨别寒热，而是在出汗时是否怕冷、不怕冷上辨别寒热；不是在脉象急促上辨别寒热，而是在脉象急促有力与否上辨别寒热。由此也可以明白，不仅要在胸部胀满这一症状上辨别虚实，还应该在胸部胀满是偶尔胀满、还是一直胀满且不减轻上辨别虚实。

喻昌说：此条所提及的“微恶寒”，联系上一条内容来看，在脉促、胸满、喘且汗出等诸多症状之中，其实早已暗藏虚阳即将脱失的迹象。故而，张仲景特意在本条中以“微恶寒”这三个字予以点明，由此可见，阳虚之时便会出现恶寒的症状。同时，这也表明，若不存在汗出却恶寒的情形，便并非阳虚之症。

程应旄说：脉促这一脉象，既可能出现在阳盛之时，也可能出现在阳虚之际，应当依据脉象的有力或无力来加以辨别，而且还需结合外在表现出的症状一同判断。

沈明宗说：误用攻下之法，致使阴阳之气紊乱，进而出现脉促之象。邪气侵入胸膈部位，几乎要发展成结胸之症，但仅表现为胸满，尚未出现疼痛。所以，采用桂枝汤专门解除胸膈之邪，使邪气从表而解。去掉芍药，是因为芍药具有酸收之性，有可能会引导邪气进一步内陷。倘若出现脉促、胸满且伴有微恶寒的症状，这便是阳气虚弱、阳气即将脱失的表现，与阳盛实证的情况截然不同，因此需要添加附子来稳固真阳。不过，伤风后误下所出现的恶寒，与未下之前的恶寒存在显着差异；汗出之后的恶寒，与未汗出之前的恶寒也有很大不同。

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桂枝去芍药汤方

在桂枝汤的配方中去掉芍药，其余的依照之前桂枝汤的煎服方法。

桂枝去芍药加附子汤方

在桂枝汤的配方中去掉芍药，加入一枚附子，将附子炮制后去掉外皮，切成八片，其余的依照之前桂枝汤的煎服方法。

患太阳病，误用攻下之法后，出现轻微气喘的症状，这是因为表证尚未解除，应当用桂枝加厚朴杏子汤主治。素有喘病的人，若患中风病出现气喘，用桂枝汤加厚朴、杏子治疗效果更佳。

【注释】患太阳病，本应发汗解表，却反而误用攻下之法，若出现下利、脉象急促、气喘且汗出但不恶寒的症状，这表明邪气已陷入里，热在阳明经，属于葛根黄芩黄连汤的适应证。如今患太阳病，本应发汗却误用攻下之法，没有出现下利，只是轻微气喘，这说明邪气陷入胸部，尚未进入胃腑，表证仍然没有解除。所以仍然使用桂枝汤来解肌发表，加厚朴、杏仁来降逆气、定气喘。“喘家”，指的是平素就患有喘病的人，这类人遇到中风病而引发气喘，都适宜使用桂枝汤，加厚朴、杏仁效果会更好。

【集注】方有执说：气喘，是因为气向上逆行，所以呼吸不顺畅，声音气息也不利索。“微”，指的是声音气息较为徐缓，不像严重气喘时气息急促。因为表证仍然存在，如果不解除表证，那么气喘就无法平定，所以用桂枝汤解表，加厚朴疏利气机，杏仁降气，它们是定喘的关键药物。